Centrum Terapeutyczne Max Hempul. Borowska 24250-558 Wrocław
Zapraszamyod poniedziałku do piątkuw godz. 9-17
Wypełnij poniższy formularz.
Recepcja Centrum wkrótce skontaktuje się w celu umówienia dogodnego terminu wizyty.
Imię Pacjenta
Nazwisko Pacjenta
Numer PESEL Pacjenta
Numer PESEL rodzica/opiekuna prawnego Pacjenta małoletniego
Płeć KobietaMężczyzna
Obywatelstwo
Adres e-mail
Numer telefonu
Adres
Ulica Numer domu/mieszkania Kod pocztowy Miejscowość
Opisz swoje dolegliwości i/lub problemy zdrowotne:
Dotychczasowe leczenie – przyjmowane leki, dawki, skutki/efekty terapii:
Dokumentacja medyczna Wgraj max. 3 pliki. Rekomendujemy, aby pliki były mniejsze niż 5 MB. Dodaj do Karty Pacjenta najistotniejsze lub najświeższe wyniki badań.
Wgraj max. 3 pliki. Rekomendujemy, aby pliki były mniejsze niż 5 MB. Dodaj do Karty Pacjenta najistotniejsze lub najświeższe wyniki badań.
Jeżeli dokumentacji medycznej, którą chcesz się z nami podzielić jest więcej, prosimy przesłać pozostałe dokumenty na adres centrum@maxhemp.pl po zakończeniu procesu rejestracji. Wówczas przesłane dokumenty zostaną dodane do Twojej Karty Pacjenta.
Zostałem/am poinformowany/a, że Administratorem moich danych osobowych jest firma Max Hemp sp. z o.o., Jędrzychowice 25, 57-120 Wiązów, prowadząca działalność gospodarczą jako Centrum Terapeutyczne Max Hemp , ul. Borowska 242, 50-558 Wrocław, z którym można kontaktować się listownie, na wskazany powyżej adres, przez e-mail: iodo@maxhemp.pl lub telefonicznie pod numer 71 307 10 10.
Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie do: · żądania dostępu do moich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania
· wycofania zgody na przetwarzanie danych
· wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w związku z usługą realizowaną w Centrum Terapeutycznym Max Hemp oraz na kontakt e-mail lub telefoniczny niezbędny do realizacji zamówionej usługi.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych wrażliwych dot. stanu zdrowia. Zostałem/am poinformowany/a, iż dane szczególnych kategorii, w tym dane dotyczące zdrowia lub dane dotyczące członków mojej rodziny przekazane w związku ze zleconą usługą, chronione są szczególnie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych (newsletter, promocje i in.) do czasu odwołania tej zgody.
Oświadczam, że podane dane są prawdziwe i zobowiązuję się do ich aktualizacji na wypadek ich zmiany
Upoważniam niżej wskazaną osobę do:
nie upoważniam nikogozasięgania informacji o stanie zdrowiaodbioru recept w moim imieniudostępu do dokumentacji medycznej
Dane osoby upoważnionej:
Imię i Nazwisko
Numer kontaktowy
wstecz