Szybka Rejestracja Pacjenta

Zostałem/am poinformowany/a, że Administratorem moich danych osobowych jest firma Max Hemp sp. z o.o., Jędrzychowice 25, 57-120 Wiązów, prowadząca działalność gospodarczą jako Centrum Terapeutyczne Max Hemp , ul. Borowska 242, 50-558 Wrocław, z którym można kontaktować się listownie, na wskazany powyżej adres, przez e-mail: iodo@maxhemp.pl lub telefonicznie pod numer 71 307 10 10.

Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie do:
 
· żądania dostępu do moich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania

· wycofania zgody na przetwarzanie danych

· wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w związku z usługą realizowaną w Centrum Terapeutycznym Max Hemp oraz na kontakt e-mail lub telefoniczny niezbędny do realizacji zamówionej usługi.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych wrażliwych dot. stanu zdrowia. Zostałem/am poinformowany/a, iż dane szczególnych kategorii, w tym dane dotyczące zdrowia lub dane dotyczące członków mojej rodziny przekazane w związku ze zleconą usługą, chronione są szczególnie.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych (newsletter, promocje i in.) do czasu odwołania tej zgody.

Oświadczam, że podane dane są prawdziwe i zobowiązuję się do ich aktualizacji na wypadek ich zmiany

Upoważnienie

Upoważniam niżej wskazaną osobę do:

nie upoważniam nikogozasięgania informacji o stanie zdrowiaodbioru recept w moim imieniudostępu do dokumentacji medycznej

Dane osoby upoważnionej:

Imię i Nazwisko

Numer kontaktowy

wstecz