Skip to content

Centrum Terapeutyczne Max Hemp
ul. Borowska 242
50-558 Wrocław

Zapraszamy
od poniedziałku do piątku
w godz. 9-17

Szybka Rejestracja Pacjenta

Wypełnij poniższy formularz.

Recepcja Centrum wkrótce skontaktuje się w celu umówienia dogodnego terminu wizyty.

    Dane osobowe


    Dane kontaktowe

    Adres






    Wywiad medyczny

    Dokumentacja medyczna

    Wgraj max. 3 pliki. Rekomendujemy, aby pliki były mniejsze niż 5 MB. Dodaj do Karty Pacjenta najistotniejsze lub najświeższe wyniki badań.



    Jeżeli dokumentacji medycznej, którą chcesz się z nami podzielić jest więcej, prosimy przesłać pozostałe dokumenty na adres centrum@maxhemp.pl po zakończeniu procesu rejestracji. Wówczas przesłane dokumenty zostaną dodane do Twojej Karty Pacjenta.


    Zgody

    Zostałem/am poinformowany/a, że Administratorem moich danych osobowych jest firma Max Hemp sp. z o.o., Jędrzychowice 25, 57-120 Wiązów, prowadząca działalność gospodarczą jako Centrum Terapeutyczne Max Hemp , ul. Borowska 242, 50-558 Wrocław, z którym można kontaktować się listownie, na wskazany powyżej adres, przez e-mail: iodo@maxhemp.pl lub telefonicznie pod numer 71 307 10 10.

    Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie do:
     
    · żądania dostępu do moich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania

    · wycofania zgody na przetwarzanie danych

    · wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych osobowych

    Upoważnienie

    Upoważniam niżej wskazaną osobę do:

    Dane osoby upoważnionej:

    Translate »